Pavel Hroboň: Jednodenní péče – příležitost ke zvýšení efektivity českého zdravotnictví
Jednodenní péče znamená přijetí pacienta do specializovaného zařízení k plánovanému zákroku se záměrem propuštění v ten samý den, maximálně do 24 hodin. Nárůst jednodenních zákroků je v posledních letech spojen s rozvojem méně invazivních přístupů a pokrokem v oblasti anestezie a léčby bolesti, které umožňují rychlé zotavení pacienta. Podíl výkonů prováděných v jednodenní chirurgii (JDCH) v posledních 25 letech vzrostl v mnoha zemích světa, například v USA v letech 1985–1994 z 34 % na 61 % případů, podobně ve Spojeném království v letech 1974–2013 ze 7 % na 35 % (Alderwick a kol., 2015; Lemos a kol., 2006).
Atraktivita jednodenních zákroků spočívá ve velmi dobře zdokumentovaných výhodách – od zkrácené délky hospitalizace, vyšší nákladové efektivity, nižší míry infekcí spojených s hospitalizací, až po vyšší spokojenost samotných pacientů a jejich rychlejší zotavení. Jednodenní péče tak přichází zejména jako odpověď na zvyšující se požadavky na zdravotní péči, stárnutí obyvatelstva a s nimi spojený nedostatek zdravotnického personálu. Z těchto důvodů je v současné době rozšíření jednodenní chirurgie pro Česko obzvláště atraktivní v důsledku pandemie covidu-19, prodloužených čekacích dob na plánované zákroky, rostoucích problémech s dostupností personálu a očekávaného nízkého nárůstu prostředků plynoucích do zdravotnictví v roce 2023, pravděpodobně i v letech následujících.
Studie ukazují, že míra rehospitalizací a kontaktů s poskytovateli ambulantní péče nejsou vyšší než u hospitalizovaných pacientů se stejným zákrokem (Henderson a kol. 1989; Lewis a Bryson 1998). Prokázán je také lepší management pooperační bolesti a snížení rizika infekcí než při hospitalizaci, protože ambulantně ošetření pacienti jsou odděleny od nemocnějších pacientů, tráví méně času v nemocnici a zotavují se doma. Důsledkem toho je obecně velmi nízký výskyt pooperační infekce rány u pacientů v jednodenní chirurgií (Brökelmann 2012; Duncan a kol. 1992; Warner 1993). Výsledky jednodenní péče jsou tak přinejmenším stejně dobré jako u chirurgických zákroků u hospitalizovaných pacientů (Lemos a kol. 2006).
Jednodenní péče bývá též pro pacienty i jejich příbuzné méně stresující a v kombinaci s dobrou informovaností a připraveností pacientů může vést k jejich vyšší spokojenosti (Ahmad a kol. 2008; Stiff a kol. 1996). Zotavení je rychlejší než v režimu hospitalizace, takže umožňuje pacientům dřívější návrat k běžným aktivitám, rodinnému životu a práci (Brökelmann 2012). Riziko zrušení termínu operace na poslední chvíli je v zařízeních jednodenní péče při správných postupech minimální. To umožňuje významně efektivnější využití operačních sálů a personálu. Žádné či minimální požadavky na noční a víkendové služby činí práci na jednotce jednodenní chirurgie atraktivní pro sestry s rodinami a celkově snižují potřebu personálu.
Jedním z příkladů úspěšného zvýšení podílu výkonů v jednodenním režimu v posledních letech je Anglie, kde již od 80. let vznikla silná podpora pro její rozvoj. V roce 1985 odborná společnost Královské kolegium chirurgů (Royal College of Surgeons) publikovala směrnice pro jednodenní chirurgii (Guidelines for Day Case Surgery) s cílem dosáhnout 50 % elektivních výkonů v jednodenní péči. V roce 1989 vzniká odborná společnost Britská asociace jednodenní chirurgie (British Association of Day Surgery, BADS), která od té doby hraje hlavní roli v propagaci jednodenní chirurgie. V roce 1990 kontrolní komise Národní zdravotní služby (National Health Service, NHS) zveřejnila svou první zprávu k jednodenní chirurgii. Autoři zprávy v té době odhadli, že pokud by byla prováděna jednodenní chirurgie důsledně na dosažitelné úrovni pro 20 běžných zákroků ve vybraných oborech, každý rok by v Anglii mohlo být ošetřeno navíc 186 000 pacientů bez zvýšení celkových výdajů. Komise také doporučila, aby byl seznam výkonů pravidelně aktualizován. V roce 2016 v něm bylo již více než 200 výkonů doporučených k jednodenní péči napříč všemi chirurgickými obory.
V roce 2000 plán ministerstva zdravotnictví stanovil cílový podíl jednodenní péče na 75%
všech plánovaných chirurgických zákroků. V roce 2004 Institut pro inovace a zlepšení (NHS Institute for Innovation and Improvement) zařadil jednodenní chirurgii jako první mezi deset nejdůležitějších změn ve zdravotnictví. V Anglii též došlo během posledních let k několika změnám v úhradových mechanismech, které měly motivovat poskytovatele ke zvýšení podílu jednodenních zákroků (Leroy a kol. 2017).
V reakci na tuto podporu podíl výkonů v jednodenním režimu zaznamenal v Anglii velký nárůst, jak je patrné z grafu uvedeného níže. Alderwick a kol. (2015) spočítali dopady tohoto nárůstu. Bez jednodenní péče by finance vynaložené v roce 2013 (8,9 mld. liber) pokryly o 18 % méně chirurgických výkonů. Při pohledu do budoucna by při stejném růstu podílu JDCH bylo v letech 2023/2024 možné zaplatit o 22 % více plánovaných operací bez navýšení celkového rozpočtu (Alderwick a kol. 2015).
Studií prokazujících efektivitu jednodenní péče v různých zemích existuje celá řada, jak dokumentuje mimo jiné i metaanalýza srovnání výsledků oproti hospitalizaci u laparoskopické cholecystektomie (Ahmad a kol. 2008). Studie se konkrétně zaměřuje na pooperační komplikace vedoucí k rehospitalizaci, spokojenost pacientů a nákladovou efektivitu. Autoři identifikovali sedm klinických studií vhodných pro metaanalýzu, která sestávala z celkem 598 pacientů. Výsledky ukazují, že nebyl pozorován významný rozdíl v míře rehospitalizace. Ukazatele kvality života byly podobné pro jednodenní i hospitalizované pacienty. Nákladová efektivita však byla výrazně lepší v případě JDCH, zejména z důvodu kratší průměrné doby hospitalizace. Průměrné náklady operačního zákroku byly vyčísleny na 1 507 EUR v režimu JDCH oproti 1 900 EUR při hospitalizaci. Stran zvýšení kvality péče autoři uvádějí zkrácenou dobu návratu do normálního životního režimu (u JDCH průměrně 11,5 vs. 13,2 dní u hospitalizovaných). Celková spokojenost pacientů byla taktéž vyšší v režimu JDCH – 82 % vs. 64 % u hospitalizace (hodnocení na základě kvality života po operaci) (Ahmad a kol. 2008).
Situace v Česku
V Česku je k dispozici seznam doporučených výkonů pro jednodenní chirurgii, který publikovala Česká chirurgická společnost. Následující tabulka poskytuje příklady vybraných výkonů:
CHIRURGIE
• Excize tumoru mammy
• Parciální nebo klínovitá resekce mammy
• Apendektomie laparoskopicky
• Cholecystektomie laparoskopicky
• Hemoroidektomie
• Operace kýly (stehenní, tříselné, pupeční i epigastrické)
• Hernioplastika
• Uzávěr a úprava stomií na tlustém střevě
• Apendektomie nebo operační drenáž
• Operace varixů
ORTOPEDIE (TRAUMATOLOGIE)
• Operace Dupuytrenovy kontraktury
• Operace haluxů
• Odstranění osteosyntetického materiálu
• Diagnostická artroskopie včetně biopsie
• Jednoduchá artroskopie
• Složitá artroskopie
K dalším typickým výkonům jednodenní péče mimo obory chirurgie a ortopedie v zahraničí patří mimo jiné:
• Operace katarakty
• Tonsilektomie
• Adenotomie
• Myringoplastika
• Dilatace, kyretáž, konizace
• Diagnostická hysteroskopie
• Transuretrální odstranění nádoru močového měchýře
• Transuretrální resekce prostaty
• Sterilizace
Zdroj: International Association for Ambulatory Surgery (2014); Leroy a kol. (2017).
V ČR v dnešní době zdravotní pojišťovny hradí formou tzv. balíčkové úhrady počty výkonů
v jednodenní péči uvedené v tabulce 1 níže.
Mimo operace katarakty a artroskopické operace je ale podíl jednodenní péče v ČR nízký až zanedbatelný. Z OECD statistik je patrné, že na předních místech v podílu provedených výkonů se drží Dánsko, Spojené království, Nizozemí, Finsko, Švédsko či Francie (viz obr. níže).
V průměru je v ČR podíl výkonů provedených v jednodenním režimu odhadován na úrovni 5–10 % vhodných výkonů (Zdravotnický deník 2022). Zdravotní pojišťovny zatím nepublikují přesné údaje.
Modelace dopadu zavedení jednodenní péče v ČR
Pro demonstraci potenciálního dopadu rozvoje jednodenní péče v ČR na úroveň dosaženou
v zahraničí předkládáme hrubou modelaci u typických vhodných výkonů. Pro účely modelace bylo nutné přijmout některé předpoklady, zejména z důvodu nedostupnosti dat o počtech výkonů v ČR a jejich nákladech. Zvolili jsme metodu mapování výkonů vhodných pro jednodenní péči na Seznam výkonů a dále na CZ-DRG skupiny, do kterých se vybrané výkony nejčastěji řadí. Pro modelaci byly vybrány početné, dobře definované skupiny. V případě rozdělení CZ-DRG skupin dle komplikací byly použity skupiny bez nebo s minimem komplikací. Do těchto skupin by při hospitalizaci patřili pacienti vhodní pro JDCH. Po sestavení seznamu CZ-DRG skupin byl každé přiřazen medián délky hospitalizace (medián zvolen namísto průměru, který byl u některých skupin výrazně ovlivněn odlehlými hodnotami, tzv. outliers) a počty případů převzaté z webu Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS)35, který poskytuje tyto údaje pro referenční nemocnice v rámci Klasifikačního systému CZ-DRG 4.0. Data dále obsahují průměrné náklady po DRG skupinách rozdělené na jednotlivé složky – náklady na pobyt (zvlášť standardní a intenzívní péče), operační služby, vyžádanou péči a přímé materiálové náklady. Data jsou z roku 2019.
Počty případů z referenčních nemocnic byly extrapolovány na celou ČR s využitím údaje o podílu případů, které tvoří referenční nemocnice na všech případech zdravotních pojišťoven v ČR pro danou DRG skupinu (taktéž z dat ÚZIS). Dosažitelný podíl výkonů v jednodenním režimu byl získán primárně z Best Practice Tariff „target rates“ publikovaných v letech 2017–2021 v Anglii. Pokud v něm daný údaj nebyl uveden, použili jsme průměr 3 evropských zemí s nejvyšším podílem pro daný výkon (data OECD) nebo podíl u podobných výkonů. Z výše shromážděných dat byla spočítána úspora lůžkodní na pacienta v případě jednodenní hospitalizace namísto standardní délky hospitalizace (mediánu). Po vynásobení úspory lůžkodní počtem pacientů, u kterých by potenciálně mohlo dojít k přesunu do jednodenního režimu, byla vypočítána celková úspora lůžkodní za daný výkon.
Výpočet úspory nákladů byl postaven na předpokladu, že nákladové složky – operační služby, vyžádaná péče a přímé náklady – zůstanou v JDCH stejné a k úspoře dojde pouze u pobytových nákladů. S tímto předpokladem byly vypočítány průměrné pobytové náklady na lůžkoden (pobytové náklady dělené mediánem délky hospitalizace) a po vynásobení dříve vypočítaným počtem ušetřených lůžkodní byla spočítána výsledná úspora pro daný výkon.
Výsledky ukazují, že v případě navýšení podílu výkonů operovaných v jednodenním režimu na úroveň dosaženou v zahraničí, by bylo možné ušetřit až 300 tisíc lůžkodní ročně, což v přepočtu na náklady odpovídá úspoře až 1,2 mld. Kč. Z celkových nákladů na tyto výkony to odpovídá 17,4 % úspoře, což velmi dobře koresponduje s dříve popsanými nálezy anglické studie (Alderwick a kol. 2015), kde autoři spočítali úsporu na úrovni 18 % nákladů. Významná část těchto úspor bude samozřejmě realizována až jako důsledek přizpůsobení existujících kapacit novému způsobu poskytování péče. Je ale dobře přemýšlet o zvýšení efektivity nejen jako o úsporách, ale jako o možnosti, jak zvýšit dostupnost péče.
Ve světle výše řečeného je vhodné přiblížit si, k čemu může zvýšení efektivity vést:
• 300 000 ušetřených lůžkodní odpovídá při 60% obložnosti 1 500 akutních lůžek (cca 50 lůžkových stanic o 30 lůžkách). Úspora minimálně poloviny z nich je realizovatelná.
• Úspora personálu v důsledku změny provozu na akutních lůžkách. Při zrušení víkendových směn dojde ke 40% snížení potřeby sesterského a ošetřovatelského personálu, při zrušení nočních a víkendových směn pak k 60% snížení.
• Možnost poskytnout se stávajícími lidskými a finančními zdroji o 20 % více elektivních výkonů a významně tak zkrátit čekací doby.
V neposlední řadě je třeba připomenout, že výše uvedená modelace je založena na 23 nejčastějších výkonech, zatímco v rámci JDCH je možno provádět až cca 200 výkonů. Dosažitelné úspory jsou tedy ještě vyšší.
Návrh řešení
Pro dosažení vyššího podílu jednodenní péče v ČR je zapotřebí několika zásadních kroků:
• stanovení JDCH jako jednoho z cílů sledujících zvýšení efektivity českého zdravotnictví;
• finanční motivace pro poskytovatele:
– krátkodobá k pokrytí investic poskytovatelů do zavedení JDCH;
– dlouhodobá – nastavení úhrad reflektujících reálnou spotřebu zdrojů na základě dat od
poskytovatelů, ideálně v rámci CZ-DRG;
– odstranění perverzních motivací – například potřebu minimálně dvou dnů hospitalizace;
• zajištění dostatečné dostupnosti JDCH a konkurence poskytovatelů;
• systematická podpora, měření a bonifikace kvality poskytované péče.
Klíčové pro další rozvoj jednodenní péče je vhodné nastavení úhrad, na které se v tomto dokumentu soustředíme, a ochota zdravotních pojišťoven nasmlouvat dostatečné množství poskytovatelů.
Úhrada je stanovena na základě ceníků zdravotních pojišťoven a má formu tzv. balíčků. Balíčkové úhrady vznikly původně z bodových hodnot výkonů zahrnutých do balíčku, násobených hodnotou bodu ve výši 1 Kč. U některých výkonů (zejména laparoskopických a endoskopických) následně na základě jednání došlo k navýšení úhrady materiálu. Později došlo k procentnímu navýšení úhrad vycházejícímu z navýšení úhrad v ambulantním sektoru. Právě dnešní nastavení výše úhrad je hlavní příčinou, proč se jednodenní péče v ČR zatím významně nerozvinula. Při porovnání úhrad u vybraných výkonů provedených za hospitalizace s aktuálními balíčkovými cenami je patrné, že úhrada za výkon za hospitalizace je ve většině případů významně vyšší, a to i v případě jednodenního hospitalizačního pobytu, který je zatím v CZ-DRG vždy pod tzv. dolním trimpointem, a tudíž dochází ke krácení pobytové složky úhrady na polovinu.
Úhradový mechanismus by měl motivovat k poskytování péče v jednodenním režimu a na začátku kompenzovat poskytovatelům náklady na nutnou transformaci. Zároveň by však měl omezit potenciální nežádoucí jevy jako je obcházení indikačních kritérií či umělé navyšování počtu případů a motivovat poskytovatele ke kvalitě a odpovědnosti za případné komplikace pacienta.
Zahraniční příklady podpory rozvoje jednodenní péče
Anglie je jednou ze zemí, kde je JDCH věnována pozornost už od 80. let a kde kontinuálně dochází k cíleným snahám posílit její rozvoj. V roce 2010 byly zavedeny tzv. Best Practice Tariffs (BPTs) – nově spočítané tarify na základě optimálního medicínského postupu, které měly motivovat poskytovatele k vyšší kvalitě poskytované péče v různých oblastech, mimo jiné také ke zvýšení podílu jednodenních zákroků.
Mechanismus BPT reflektuje náklady při používání nejlepší praxe, nikoli historické náklady,
a zároveň vytváří motivaci ke změně takové praxe. Platba za JDCH je v některých případech vyšší než platba za plánovaný výkon za hospitalizace, z čehož vyplývá jednoznačná motivace pro používání JDCH. Oblast jednodenní péče se v BPT poprvé objevila v letech 2010/2011 a byla definována pro laparoskopické odstranění žlučníku. V letech 2014/2015 se BPT vztahovalo již na 15 častých výkonů a mezi lety 2017–2021 došlo k dalšímu rozšíření BPTs o 30 jednodenních zákroků. BADS pravidelně publikuje vhodné výkony a cílové (dosažitelné) podíly případů provedených v JDCH, čímž přispívá k větší motivaci poskytovatelů. Výkony, u kterých bylo dosaženo cílových hodnot, jsou na roční bázi odebírány ze seznamu BPT úhrad a ponechány/přidány jsou pouze ty, u kterých je podíl JDCH stále nedostačující (Leroy et kol. 2017; NHS England and NHS Improvement 2016–2020).
Jako další z příkladů může posloužit Francie. Původně byly tarify za jednodenní chirurgii výrazně nižší než tarify za hospitalizační případ, což motivovalo nemocnice hospitalizovat pacienta alespoň jednu noc, bez ohledu na medicínskou potřebnost. S cílem zvýšit podíl jednodenní chirurgie začala Francie v roce 2007 upravovat systém úhrad a pro vybrané GHM (ekvivalent DRG) skupiny snižovat rozdíly mezi tarify.37 Stejné tarify pro některé výkony pravděpodobně pomohly při rozvoji JDCH ve Francii – celkový nárůst podílu jednodenní péče mezi lety 2007 (32,7 %) a 2011 (39,5 %) činil + 6,8 procentního bodu, u případů se stejnými tarify se ale zvýšil z 60,4 % na 78,2 % (+ 17,8 procentního bodu). V roce 2018 byl podíl jednodenní chirurgie na úrovni 57,6 % a dále stoupal.
Rozdílný model financování používá v současnosti Rakousko, kde dochází k rozdělení úhrady na pobytovou a výkonovou část. Platba za hospitalizaci se skládá ze 2 částí:
• Část vztahující se k délce pobytu, vyjádřená v počtu dní (náklady na ošetřovatelskou péči, ubytování atd.);
• Část vztahující se k nákladům na samotný výkon (personální náklady, materiál, náklady na operační sál – kalkulováno z 15 referenčních nemocnic).
Výkony jednodenní chirurgie ze seznamu schválených výkonů jsou hrazené stejně jako jednodenní hospitalizace. Výkony mimo seznam schválených výkonů jsou hrazené ze 100 % za výkonový komponent, ale úhrada za pobytový komponent je snížená.
Možná cesta úhrad jednodenní péče v ČR
Na základě uvedených zkušeností ze zahraničí je možné navrhnout vhodný model financování i pro ČR. Technicky vhodnou cestou je zavedení jednodenní péče jako samostatné kategorie v DRG (a případně i v úhradové vyhlášce) a oddělení hospitalizovaných a jednodenních případů v datech. Sběr a uplatnění nákladových dat bude při současném cyklu aktualizace relativních vah v DRG trvat nejméně tři roky. V mezidobí je vhodné jako motivaci a pokrytí nutných investičních nákladů používat buď jednotnou výši úhrady pro případy řešené za hospitalizace a v denním režimu, nebo vyjít z aktuálních dostupných nemocničních nákladů a hradit plně všechny náklady mimo skutečně pobytových, které budou upraveny pro jednodenní režim. Po 3 letech už by výpočet pro jednodenní péči a hospitalizace probíhal zvlášť při zohlednění reálných nákladů na oba typy provedení (ovlivněné zejména skladbou pacientů), což by vedlo k oddělení (nižších) úhrad za jednodenní péči a (vyšších) za pacienty, které je nutné hospitalizovat. Takové nastavení je možné, pokud bude jednodenní péče normou u pacientů vhodných pro tento typ provedení výkonu. Dokud se tak nestane, je vhodné jednodenní péči zvýhodňovat.
Jedním z důvodů pro podporu rozvoje jednodenní péče v ČR je snížení čekacích dob na plánované výkony. Ty se po omezeních přinesených pandemií významně prodloužily, byť toto víme jen z anekdotické evidence. V ČR totiž chybí spolehlivý (byť jednoduchý) systém měření čekacích dob na plánované výkony. Jeho zavedení by významně prospělo zajištění dostupnosti zdravotních služeb ve všech regionech ČR a zároveň by poskytlo důležitý parametr sledování dopadu rozšiřování jednodenní péče.
K naplnění tohoto potenciálu je třeba dostatečného množství poskytovatelů. Zároveň je nutné si uvědomit, že poskytování jednodenní péče není jednoduchou záležitostí a vyžaduje významné materiální i nemateriální investice. Zvýšení efektivity a kvality popsané v předchozích kapitolách je možné jen v situaci organizačně a technicky zcela odděleného provozu jednodenní péče. Taková změna (ať už samostatné oddělení jednodenní péče v rámci nemocnice nadále poskytující akutní péči v chirurgických oborech nebo vybudování provozů u dříve pouze ambulantního poskytovatele) vyžaduje významné materiální i nemateriální investice. Ty nemateriální se týkají zejména zajištění, přesvědčení a přeškolení personálu a nastavení procesů jak samotného poskytování výkonů, tak podpory pacientů a zajištění kvality. Zejména na straně nemocnic se jedná o komplexní řízení rozsáhlého změnového projektu. Vzhledem k současným personálním nedostatkům a dalším omezením v nemocnicích, včetně pozornosti, kterou dokáže management věnovat této problematice, nelze očekávat, že do jednodenní péče bude investovat dostatečné množství nemocnic tak, aby byl naplněn její potenciál ve všech regionech ČR. Z důvodu dostatečné dostupnosti a také z důvodu zajištění dlouhodobé konkurence směřující k dalšímu zvyšování efektivity a kvality je žádoucí zapojit do poskytování jednodenní péče dnešní ambulantní poskytovatele, kteří jsou ochotní a schopní tuto roli naplnit.
Závěr
Rozšíření jednodenní péče má významný potenciál zvýšit efektivitu českého zdravotnictví a snížit čekací doby na plánované zákroky, které významně narostly po pandemii covid-19. Klíčem k využití tohoto potenciálu je vhodné nastavení úhrad, které dlouhodobě povede k úsporám, krátkodobě ale bude motivovat jak dnešní nemocnice, tak poskytovatele ambulantních služeb k investicím do vybudování provozů jednodenní péče. Vytvoření vhodných podmínek je v rukou Ministerstva zdravotnictví ČR a zejména zdravotních pojišťoven.
Doporučení
• Jednodenní chirurgie může zvýšit efektivitu českého zdravotnického systému a zkrátit čekací doby na plánované zákroky.
• Vhodné nastavení úhrad by vedlo k dlouhodobým úsporám, ale v krátkodobém horizontu by mělo nemocnice i ambulantní poskytovatele motivovat k investicím do vybudování provozů jednodenní chirurgie.
• Podpora jednodenní chirurgie by měla být doprovázena požadavky na kvalitu a vykazování ukazatelů kvality ze strany poskytovatelů.
• Plátci by měli usilovat o to, aby přístup k jednodenní chirurgii byl rovný ve všech regionech. To si pravděpodobně vyžádá uzavření smluv s nemocničními i ambulantními poskytovateli jednodenní chirurgie.
Text celé publikace včetně použitých zdrojů literatury si můžete přečíst zde: https://top-az.eu/wp-content/uploads/2022/12/topaz-2023-CZ-online.pdf
